Festzuschuss

Festzuschüsse sind Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu den Kosten von Zahnersatz. Sie sind feste Geldbeträge, die sich allein nach dem zahnmedizinischen Befund richten, nicht nach der gewählten Versorgung. Rechtsgrundlage sind die §§ 55 und 56 SGB V.

Ein Festzuschuss ist keine Vergütung zahnärztlicher Arbeit. Vergütet wird nach dem BEMA, soweit es sich um Kassenleistungen handelt, und nach der GOZ, soweit privat abgerechnet wird. Der Festzuschuss steht daneben: Er ist der Beitrag der Krankenkasse zu den Kosten, die dabei entstehen.

Berechnungsgrundlage: der Befund

Maßgeblich ist der erhobene Befund, also der Zustand des Gebisses: welche Zähne fehlen, welche zerstört sind, wie sich die Lücken verteilen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschreibt in der Festzuschuss-Richtlinie über 50 solcher Befunde und ordnet jedem eine Regelversorgung zu. Die konkreten Eurobeträge setzt der GKV-Spitzenverband fest und passt sie regelmäßig an; sie werden hier deshalb nicht genannt.

Der Zuschuss bemisst sich nach den durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung, nicht nach der tatsächlichen Rechnungssumme. Zwei Versicherte mit demselben Befund erhalten denselben Betrag, gleich ob der eine bei der Regelversorgung bleibt und der andere eine aufwendigere Lösung wählt.

Regelversorgung, gleichartige und andersartige Versorgung

Die Regelversorgung ist die für einen Befund festgelegte Standardversorgung. Sie muss medizinisch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und bildet den Bezugspunkt der Zuschussberechnung. Von ihr aus unterscheidet das System drei Wege:

• Regelversorgung: Die Behandlung entspricht dem festgelegten Standard und wird als Kassenleistung abgerechnet.
• Gleichartige Versorgung: Die Regelversorgung wird um Zusatzleistungen erweitert, etwa eine Verblendung über die Regelindikation hinaus. Die Mehrkosten rechnet die Praxis privat nach GOZ ab.
• Andersartige Versorgung: Es wird ein abweichendes Therapiekonzept gewählt, etwa ein implantatgetragener Ersatz statt einer herausnehmbaren Teilprothese. Die Abrechnung erfolgt vollständig privat. Der Festzuschuss bleibt gleichwohl erhalten, denn er hängt am Befund und nicht an der Therapie.

Höhe des Festzuschusses und Bonusregelung

Seit dem 1. Oktober 2020 beträgt der Grundzuschuss 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung. Wer ein Bonusheft über mehr als fünf Jahre lückenlos führt, erhält 70 Prozent, über mehr als zehn Jahre 75 Prozent. Vor Oktober 2020 lagen die Stufen bei 50, 60 und 65 Prozent.

Beim Zehnjahreszeitraum kann ein einmaliges Versäumnis ausnahmsweise unschädlich bleiben. Was über den Zuschuss hinausgeht, trägt die versicherte Person als Eigenbeteiligung.

Härtefallregelung

Bei geringem Einkommen verdoppelt sich der Festzuschuss, sodass die Regelversorgung zu 100 Prozent gedeckt ist. Für Einkommen knapp oberhalb der Grenze greift die gleitende Härtefallregelung: Der Eigenanteil ist dann auf den Betrag begrenzt, um den das Einkommen die Grenze übersteigt. Die Einkommensgrenzen werden jährlich angepasst und deshalb hier nicht beziffert.

Damit trifft die verbreitete Aussage, Festzuschüsse deckten die tatsächlichen Kosten nie vollständig, für den Härtefall nicht zu. Bei der Regelversorgung entsteht dort kein Eigenanteil.

Verfahren: Heil- und Kostenplan

Vor Behandlungsbeginn erstellt die Praxis einen Heil- und Kostenplan. Er hält den Befund, die vorgesehene Versorgung und die voraussichtlichen Kosten fest. Die Krankenkasse prüft den Plan und bewilligt ihn. Erst mit dieser Bewilligung steht der Festzuschuss verbindlich fest.

Absenkung zum 1. Januar 2027

Zum 1. Januar 2027 werden die Festzuschüsse um zehn Prozentpunkte abgesenkt. Der Grundzuschuss sinkt von 60 auf 50 Prozent, die Bonusstufen von 70 auf 60 und von 75 auf 65 Prozent. Hintergrund ist eine gesetzliche Maßnahme zur Stabilisierung der GKV-Beiträge.

Maßgeblich für die anzuwendende Stufe ist nicht der Behandlungsbeginn, sondern das Datum, an dem die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan bewilligt. Für Pläne, die bis zum 31. Dezember 2026 bewilligt sind, gelten weiterhin die höheren Sätze.

Abgrenzung zur früheren Bezuschussung (bis 2004)

Bis Ende 2004 bezuschusste die GKV prozentual und therapiebezogen: Der Zuschuss richtete sich nach der tatsächlich erbrachten Behandlung und war nach dem Bonusnachweis gestaffelt. Wer eine teurere Versorgung wählte, erhielt dadurch auch einen höheren Zuschuss.

Zum 1. Januar 2005 wurde auf befundorientierte Festzuschüsse umgestellt. Seither richtet sich der Zuschuss allein nach dem Befund. Die Entscheidung über die Art der Versorgung und über die Höhe des Eigenanteils liegt damit bei der versicherten Person.

Stand: August 2026