Standardtarif der privaten Krankenversicherer ab 1.7.00

"Standardtarif" für privat versicherte Patienten ab 1.7.2000 Im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 waren in § 257 Abs. 2 a SGB V die Voraussetzungen für den Arbeitgeberbeitragszuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag neu geregelt worden. (Zur Begrifferläuterung bitte zusätzlich im Lexikon nachschauen)

Der Arbeitgeberzuschuss für eine private Krankenversicherung wurde damit ab dem 1. Juli 1994 unter anderem davon abhängig gemacht, dass sich das private Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet, für ältere Versicherte - ab Vollendung des 65. Lebensjahres - einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten. Das "GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000" erweitert nun den Kreis der Personen, die das Recht haben, sich im Standardtarif zu versichern, mit Wirkung vom 1. Juli 2000 an wesentlich. Das Besondere des Tarifes liegt vor allem darin, dass der Beitrag auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV begrenzt ist und die Leistungen an den GKV-Leistungskatalog angelehnt sind. Zugangsberechtigter Personenkreis: für den Standardtarif können sich künftig entscheiden: 1.) Natürlich alle jene, die dies nach bisheriger Rechtslage auch schon konnten. Dies ist der Fall bei vollendetem 65. Lebensjahr und einer Versicherungszeit von mindestens zehn Jahren in der PKV, und zwar in einem Tarif, der grundsätzlich durch den Arbeitgeber bezuschusst wird. 2.) Wer das 55. Lebensjahr vollendet hat und » ein Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze von derzeit 77.400 DM (neue Bundesländer 63.900 DM) erzielt und » eine zehnjährige Vorversicherungszeit in einem zuschussberechtigten Tarif erreicht hat. 3.) Für Beamte und ihre Familienangehörigen, die in einen beihilfekonformen Standardtarif wechseln wollen, gelten die selben Voraussetzungen wie oben für Personen ab dem 55. bzw. 65. Lebensjahr. 4.) Unter bestimmten Bedingungen ist auch ein Wechsel vor Vollendung des 55. Lebensjahres möglich. Hier ist angesprochen, wer insbesondere aus Gründen der Erwerbsunfähigkeit vorzeitig in Rente oder Pension geht. Im einzelnen müssen folgende Voraussetzungen erfüllt werden: » Bezug einer Rente aus der GRV (= gesetzliche Rentenversicherung) oder eines Ruhegehalts nach beamtenrechtlichen Vorschriften. » Zehn Jahre Vorversicherungszeit in einem zuschussfähigen Tarif und Gesamteinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze. » Einbezogen sind selbstverständlich die Bezieher von Witwengeld oder eines Unfallruhegehaltes sowie ehemalige Berufssoldaten. Dies gilt auch für die Familienangehörigen, sofern sie bei einer GKV beitragsfrei mitversichert wären. 5.) Nicht privat versicherte Beamte, die nach allgemeinen Aufnahmeregeln aus Risikogründen nicht oder nur zu ungünstigen Konditionen - also gegen Risikozuschlag - versichert werden könnten, können unabhängig von ihrem Alter und Einkommen und auch ohne Risikozuschlag in den Standardtarif wechseln. Die Aufnahme muss aber innerhalb der ersten sechs Monate nach der Feststellung einer Behinderung nach § 4 Abs. 1 des Gesetzes zur Sicherung der Eingliederung Schwerbehinderter in Arbeit, Beruf und Gesellschaft oder nach der Berufung in das Beamtenverhältnis oder bis zum 31. Dezember 2000 beantragt werden. Schätzungen gehen von 150.000 Beamten aus, die von dieser Möglichkeit Gebrauch machen könnten.		Verschiedene Tarifstufen: Der Standardtarif wird in zwei Tarifstufen angeboten: In Stufe STN werden die nicht beihilfeberechtigten Personen aufgenommen. Die Stufe STB ist speziell für Beamte und ihre Familienangehörigen konzipiert, bei denen der Dienstherr jeweils einen bestimmten Prozentsatz der Krankheitskosten - Stichwort Beihilfe - übernimmt. Der Versicherungsschutz in STB ist beihilfesatzkonform, der Umfang des Versicherungsschutzes entspricht somit dem nicht von der Beihilfe gedeckten Anteil der Krankheitskosten. Besteht beispielsweise ein Beihilfeanspruch im Umfang von 50 Prozent, dann kann auch nur ein Versicherungsschutz abgeschlossen werden, der die restlichen 50 Prozent der Krankheitskosten abdeckt. Im Standardtarif wird die Alterungsrückstellung angerechnet: Bei einem Wechsel in den Standardtarif wird die Alterungsrückstellung des bisherigen Tarifs beim selben Unternehmen angerechnet. Der Standardtarif ist darüber hinaus mit einer Beitragsgarantie verbunden: Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV - das sind derzeit 870,75 DM in den alten und 740,18 DM in den neuen Bundesländern - nicht übersteigen. Im beihilfekonformen Standardtarif ist der Beitrag anteilig begrenzt. Bei einem 50 prozentigen Versicherungsschutz beträgt der Höchstbeitrag beispielsweise 50 Prozent des GKV-Höchstbeitrags. Eine Besonderheit gilt für Ehepaare, die beide im Standardtarif versichert sind. Liegt ihr Gesamteinkommen - die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts - unter der Bemessungsgrenze von derzeit 77.400 DM pro Jahr (neue Länder: 63.900 DM), zahlen beide zusammen maximal 150 % des durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrags. Die Leistungszusage des Standardtarifs kann nicht in vollem Umfang dem üblichen PKV-Standard entsprechen, da aufgrund der Beitragsgarantie nicht immer risikoadäquate Beiträge erhoben werden können. Die tariflichen Leistungen orientieren sich an jenen der GKV, sie brauchen aber im einzelnen nicht völlig identisch zu sein. Für folgende Leistungsbereiche ist eine Kostenerstattung dem Grunde nach vorgesehen: ambulante ärztliche Behandlung, Psychotherapie, Rettungsfahrten, häusliche Behandlungspflege, Arznei- und Verbandsmittel, Heilmittel, Hilfsmittel, zahnärztliche Behandlung, Zahnersatz, Kieferorthopädie und stationäre Behandlung im Krankenhaus. Wahlleistungen im Krankenhaus - Chefarztbehandlung, Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer - sind im Standardtarif nicht versichert. Eine diese Wahlleistungen erfassende Zusatzversicherung zum Standardtarif ist nicht zulässig.

Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer und des Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte zum Standardtarif

In ungewöhnlich scharfer Form wehren sich maßgebliche zahnärztliche Vereinigungen und Verbände gegen den neuen Standardtarif nach dem Motto:

private Krankenversicherer gaukeln Vollkaskoschutz vor

so heißt es unter anderem:
Jüngstes Beispiel ist die Vorstellung der Standardtarifstufen in der Zeitschrift "PKV Publik". Dort heißt es:
"...Die Stufe STB ist speziell für Beamte und ihre Familienangehörigen konzipiert, bei denen der Dienstherr jeweils einen bestimmten Prozentsatz der Krankheitskosten - Stichwort Beihilfe - übernimmt. Der Versicherungsschutz in STB ist beihilfekonform, der Umfang des Versicherungsschutzes entspricht somit dem nicht von der Beihilfe gedeckten Anteil der Krankheitskosten..."

- "Im zahnärztlichen Bereich bedeutet die Limitierung auf den 1,7fachen GOZ-Satz ein Honorar, das deutlich unter den "Sozialtarifen" für gesetzlich Krankenversicherte liegt. Unter diesen Bedingungen ist es betriebswirtschaftlich weder zumutbar noch möglich, aufwendige Behandlungen durchzuführen.
- Folge dieser unsinnigen Regelung ist, dass der über den Standardtarif versicherte Privatpatient bei Anwendung des 1,7fachen GOZ-Satzes in der Regel nur das Notwendigste, insbesondere Schmerz- und Notfallbehandlungen, erhalten kann. Für darüber hinausgehende Behandlungen wird er zusammen mit seinem Zahnarzt eine freie Vereinbarung treffen müssen. Der Bundesvorstand stellt fest: Der Patient hat Anspruch auf eine befundadäquate Therapie zu betriebswirtschaftlich angemessenen Honoraren. Diese wird ihm durch die gesetzliche Neuregelung faktisch verwehrt, die irreführend suggeriert, dass es eine alle Versorgungsformen umfassende Behandlung zum "Standardtarif" gibt. Der Gesetzgeber wird deshalb aufgefordert, diese realitätsfremde Bestimmung ersatzlos zu streichen."

Erwiderung des Verbandes der Privaten Versicherer

In ihrem Verbandsorgan (PKV 7/02) veröffentlichte der Verband der Privaten Krankenversicherer nachfolgendes Gutachten:
Das Internationale Institut für empirische Sozialökonomie (inifes) hat im Auftrag des PKV- Verbandes ein Gutachten zur Vergütung der Zahnärzte bei der Behandlung von Standardtarifversicherten erstellt und die Vergütungssätze mit jenen der Behandlung von Kassenpatienten verglichen.
Im Ergebnis erhalten die Zahnärzte für die Behandlung von Standardtarifversicherten im Durchschnitt fast 5 Prozent mehr an Honorar als für die Behandlung von Kassenpatienten.
Durchschnittsbetrachtung heißt, dass die Rechnung im Einzelfall für die Behandlung eines Standardtarifversicherten sowohl über als auch unter dem 5-Prozent-Überschreitunsbetrag liegen kann. Auch Fälle, die schlechter als die GKV-Vergütung sind, sind im Einzelfall denkbar, aber dafür dürfte es ebenfalls Fälle geben, die deutlich besser vergütet werden. Bei der fünfprozentigen Honorardifferenz ist noch nicht einmal berücksichtigt, dass die Zahnarzthonorare in der gesetzlichen Krankenversicherung einem Budgetdeckel unterworfen sind. Berücksichtigt man dies, werden die Unterschiede noch gravierender.....
.... Damit ist nachgewiesen, dass Zahnärzte bei der Behandlung von Standardtarifversicherten ausreichend bezahlt werden. Alle jene Zahnärzte, die bei Standardtarifversicherten bisher nur zur Schmerzbehandlung bereit waren, sollten deshalb ihre Verweigerungshaltung aufgeben.

Für Standardtarifversicherte kann der Zahnarzt nur maximal einen Steigerungssatz von 1,7 der jeweiligen Positionen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnen; bei anderen Privatpatienten beträgt der regelmäßig berechnete Steigerungsfaktor 2,3. Der 1,7-fache Satz für Standardtarifversicherte ist mit der letzten Gesundheitsreform festgelegt worden.
Viele Zahnärzte haben seitdem die Behandlung von Standardtarifversicherten mit dem Argument verweigert, die Vergütung liege unter den Kassensätzen.

Der Standardtarif ist ein brancheneinheitlicher Sozialtarif der PKV, der insbesondere älteren Versicherten offen steht. Er entspricht dem Leistungsniveau der GKV.

	Leistungs- umfang	Besonderheiten
Ambulante ärztliche Behandlung	100%	Der Arzt soll bei Standardtarifversicherten nur maximal das 1,7f-ache der ärztlichen Gebührenordnung - GOÄ - (bzw. bei medizinisch-technischen Leistungen das 1,3-fache und bei Laborleistungen das 1,1-fache) berechnen. deshalb muss sich der Patient als Standardtarifversicherter gegenüber dem Arzt ausweisen.
Arznei- und Verbands- mittel	80%	Maximal sind pro Jahr 600 DM an Selbstbeteiligung zu leisten. Darüber hinaus werden 100% erstattet.
Heilmittel	80%	Maximal sind pro Jahr 600 DM an Selbstbeteiligung zu leisten. Darüber hinaus werden 100% erstattet.
Hilfsmittel	80%	Maximal sind pro Jahr 600 DM an Selbstbeteiligung zu leisten. Darüber hinaus werden 100% erstattet. Es gibt kein Hilfsmittelverzeichnis. Für Brillengläser, Hörgeräte und Krankenfahrstühle gibt es Höchstsätze
Zahnärztliche Behandlung	100%	Der Zahnarzt soll bei Standardtarifversicherten nur maximal das 1,7f-ache der zahnärztlichen Gebührenordnung - GOZ - berechnen. Deshalb muss sich der Patient als Standardtarifversicherter gegenüber dem Zahnarzt ausweisen.
Zahnersatz	65%	wie oben
Kieferorthopädie	80%	wie oben

Leistung	VdAK-Honorar (in S-H) in DM	GOZ-Honorar (Faktor 1,7) in DM	Unterschied in Prozent
Untersuchung	21,56	18,70	13,27
Füllung 2-flächig	46,43	39,27	15,41
Kompositfüllung 3-flächig im Seitenzahngebiet	116,08 (bei besonderer Indikation)	56,10	51,67
Vitalexstirpation	33,17	20,57	37,99
Röntgenbild	13,27	9,69	26,98
Wurzelspitzenresektion am Frontzahn	119,40	86,02	27,96
Mundbehandlung	16,58	8,42	49,22
Leitungsanästhesie	19,90	13,09	34,22
Entfernung eines mehrwurzeligen Zahns	24,88	20,57	17,32
Entfernung eines Zahns operativ	91,21	65,45	28,24

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Standardtarif - Vorbemerkung: Personenkreis Tarifstufen Alterungsrückstellung Alternativen Leistungen des Standardtarifs Honorarvergleich Gesetzliche / Standardtarif	Stellungnahmen zahnärztlicher Organisationen Erwiderung des Verbandes der Privaten Versicherer Versicherte Personen im Standardtarif Kommentierung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg Neuerungen ab 1.4.2007