Festzuschüsse für Zahnersatz

Befundorientierter Festzuschuss mit Neuerungen und Änderungen. Stand: Mai
2016

               - allgemeiner Teil / mit Befundbeispielen -
weitere Themen dazu:


 
Kosten:  festsitzender Zahnersatz (Kronen/Brücken)
  Kosten:  herausnehmbarer Zahnersatz (Prothesen)
  Kosten:  Implantate
  Kosten Sparen mit Billigangeboten?
  Special: Kronen
  Special: Brücken
  zahnärztliches Lexikon
  Festzuschüsse Online ausrechnen (Fa. Synadoc)
  "Schwere Kost für leichtes Arbeiten" (offizielle Kommentierung der KZBV)

  aktuell: Abrechnungshilfe (ab 1.1.2016) für Festzuschüsse (Festzuschüsse, EURO-Beträge, Kombinierbarkeiten, gute Kurzübersicht)
Die Höhe der Festzuschussbeträge wird sich voraussichtlich im Frühjahr 2016 durch die Anhebung des Punktwertes für zahntechnische Leistungen für das Jahr 2016 noch (geringfügig; Anm. des Autors)  verändern (s.a. Festzuschussrichtlinien ab 1.1.2016; © KZBV, mit jetzigen Laborpreisen).

  Inhalte dieser Seite:

  Einführung
    Downloads, Links

    "Festzuschuss-Rechner"
    Einteilung der Zahnlücken
    Zahnfarbene oder
goldene Krone
      ("Verblendgrenzen")


 
neue Begriffe und Leistungen
      Umfang der Leistungen beim Zahnersatz
    
 
(nach der Regelversorgung)
      Kombinierbarkeit der Befunde
      Begutachtung
     
Bonusregelung
      Härtefälle
      Beihilfe
     
Implantate
      Implantate - Ausnahmen
      Regelversorgung
     
Gleichartiger Zahnersatz
      Andersartiger Zahnersatz
      Therapie unterhalb der Regelversorgung
      Private Vereinbarungen
      Begleitleistungen
   
  Teilleistungen
      Vergütung zahntechnischer Leistungen
        ("Laborkosten")
      Edelmetall / Nichtedelmetall / Allergie
      Kombinationsversorgungen
      Funktionsanalytische Maßnahmen (FAL)
     Kostenerstattung

  Auslegungen - Interpretationen
      Genehmigung Heil- und Kostenplan
      
(Reparaturen)
     
Begutachtung von Heil- u. Kostenplänen /
        Mängelbegutachtung

      Freiendsituation
      geschlossene Zahnreihe /
        topographische Lage

       (Lückenschluss)
      unterbrochene Zahnreihe Lückenschluss
      Freiendbrücke
      Adhäsivbrücke
      Brücken-Langzeitprovisorium
      Komposit-Vollverblendungen
      Andersartiger Zahnersatz
      Wiederherstellungsmaßnahmen
(Reparaturen)
      Vorauszahlungen / Abschlagszahlungen
       / Abtretungen
      Inlay-Brücken

  
Vor einer Behandlung - Behandlungsplanung
      Heil- und Kostenplan

      Befunde (Gleichwertigkeit)
      Mehrkosten / Zuzahlungen

       (ehem. Mehrkostenvereinbarung)
     
Aufklärung
      Überprüfung/Zusage der Krankenkasse / MDK

      Begutachtung von Heil- u. Kostenplänen /
         Mängelbegutachtung

      Versorgung im europäischen Ausland

  Befunde und zugeordnete Regelversorgungen
    -
Befundklassen (Kurzfassung)
         Vorbemerkungen
         Zahnbezeichnung - Zahnschema
         Kombinierbarkeit der Befunde
         Lückenklassen
         Verblendgrenzen

  Befundklasse 1 (Kronen, Beispiele)
           Befunde
           Abrechnung
           Provisorien
           Provisorien im Notfalldienst

  Befundklasse 2 (Brücken
, Beispiele)
           Vorbemerkungen
           Provisorien
           Provisorien im Notfalldienst
           Freiendbrücke
           Befunde
           Abrechnung

  Befundklasse 3 (Teilprothesen, mehrere Restzähne)
           Vorbemerkungen / Ausnahmen
           Kombinationsversorgungen
           Befunde (Teilprothesen
, Beispiele)
           Abrechnung

  Befundklasse 4 (Teilprothesen, Vollprothese)
           Vorbemerkungen
      Befunde (Deckprothese, Vollprothese, Zuschläge)

  Befundklasse 5 (Übergangsversorgung)
           Vorbemerkungen
           Befunde (nach Anzahl  fehlender Zähne)

  Befundklasse 6 (Erweiterungen / Reparaturen)
           Vorbemerkungen
           Befunde

  Befundklasse 7 (Suprakonstruktionen)
           Vorbemerkungen
           Befunde

  Befundklasse 8 (Teilleistungen)
           Vorbemerkungen
           Befunde

  Rechnungslegung
       Regelversorgung / gleichartige Versorgungen
    
  andersartiger Zahnersatz
    
  Mischfälle
    
  Härtefälle
    
  Konformitätserklärung


  Beispiel-Berechnungen

siehe auch:
 
Kosten:  festsitzender Zahnersatz (Kronen/Brücken)
 
Kosten:  herausnehmbarer Zahnersatz (Prothesen)
  Kosten:  Implantate


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Ab dem 1. Januar 2005 gilt für Versicherte in einer Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ein völlig neues, teilweise aktualisiertes Zuschuss-System, wenn es um Zahnersatz geht:
War es bisher so, dass bei einem Zahnersatz von Seiten der Krankenkasse - je nach Bonus - eine prozentuale Bezuschussung auf die vertraglich vereinbarten Kosten in Höhe von 50, 60 oder 65 % erfolgte, so wird nun für einen entsprechenden Befund - z.B. eine Zahnlücke über zwei Zähne - ein fester Zuschuss gewährt. Dabei spielt es dann keine Rolle mehr, wie nun diese Lücke versorgt wird: Ob mit einer festen Brücke oder durch zwei Implantate, stets wird von der Kasse das Gleiche - ein sog. befundorientierter  Festzuschuss - bezahlt, der eine Grundversorgung abdeckt. Der Anspruch des Versicherten hat sich von der ehemaligen "Sachleistung der besonderen Art" in eine Geldleistung geändert.
Der Vorteil dieser Regelung ist, dass einmal der Patient selbst entscheiden kann, welche Möglichkeit er bei mehreren Versorgungsformen in Anspruch nimmt, zum anderen es bei den Zuschüssen mehr Gerechtigkeit gibt: Wurde bisher eine teure Versorgung, die sich längst nicht Alle leisten konnten, von der Versichertengemeinschaft mit einem absolut hohen Anteil unterstützt, so ist jetzt der Zuschuss für eine preiswerte wie auch für eine aufwendige Versorgung gleich hoch.

Mit der Einführung der Festzuschüsse 2005 haben sich die Bonuszahlen geändert, beinhalten im Prinzip aber das Gleiche, ebenso bleibt das Bonusheft erhalten, der Text muss nur bei einer Neuauflage geändert werden:
Die alte Berechnung (bis 2005) ging von den Gesamtkosten aus; davon übernahm die Krankenkasse mindestens 50 % = 0 % Bonus, bzw. 60 oder 65 % = 10 oder 15 % Bonus. Neu wird nun der Festzuschuss selbst als Grundlage genommen. Da dieser statistisch betrachtet 50 % der Gesamtkosten der Regelversorgung beträgt, muss er z.B., um auf 60 % Gesamtzuschuss zu kommen, um 20 % erhöht werden; bei 65 % Zuschuss muss eine Erhöhung um 30 % eintreten.
Einzelne Befunde können - je nach Situation -miteinander kombiniert werden. Man spricht von einer "Kombinierbarkeit der Befunde": So erhält z.B. der Versicherte mit einer Zahnlücke neben dem Festzuschuss für den Lückenbefund zusätzlich einen weiteren Festzuschuss, wenn die Lücke im sichtbaren Bereich des Kiefers liegt ( Verblendgrenzen).
Ein Gemeinsamer Bundesausschuss aus Vertretern der Krankenkassen und Zahnärzte hat sich im Juni (2004) auf  52  Regelversorgungen (mit Teilleistungen) für alle Befunde innerhalb der Mundhöhle geeinigt und dies als Grundlage für die Bezuschussung eines festen Betrags für Zahnersatz gemacht; 2007 kamen 3 weitere Befunde (6.0, 6.4.1, 6.5.1) hinzu. Die Hälfte dieser Regelversorgungen beziehen sich allein auf Reparaturen und Erweiterungen von bestehendem Zahnersatz; Härtefälle werden zu 100 % (= doppelter Festzuschuss) oder mehr übernommen.

Beispiele:

Wenn z.B. ein Backenzahn so zerstört ist, dass er überkront werden muss, ist der Standard (Regelversorgung) eine Vollgusskrone aus Metall (Kosten dafür ca. 250 €; Festzuschuss = 50 % = 115 €). Je nach Bonus kann darauf noch ein Zuschlag von 20 oder 30 % (= 138 bzw. 150 € Gesamt-Festzuschuss) gewährt werden. Mit diesem Betrag kann sich der Patient aber auch eine zahnfarbene ("verblendete") Krone anfertigen lassen - er muss dann entsprechend mehr zuzahlen.

Künstliche Zahnwurzeln (Implantate) mit dem was dann als Zahnersatz im Mund darauf gesetzt wird - man bezeichnet dies als Suprakonstruktion - waren bis 2005 insgesamt eine reine Privatleistung . Diese bleibt auch für das Implantat selbst weiterhin so. Neu ist, dass die Suprakonstruktion - z.B. eine Krone, eine Brücke oder eine Teilprothese - jetzt entsprechend mit einem Festbetrag bezuschusst wird: Lässt sich z.B. eine einzelne Zahnlücke durch ein Implantat samt Krone für ca. 2.000 - 2.500 Euro schließen, beteiligen sich die Krankenkassen ab 2005 mit ca. 350 Euro an dieser Form des Schließens der Zahnlücke.

Neue Begriffe und Leistungen:

Die Gesundheitsreform beim Zahnersatz hat eine Reihe neuer Begriffe, Leistungen und verwaltungstechnischer Abläufe mit sich gebracht. Wie immer gibt es bei neuen Gesetzen Interpretationsvarianten und generelle Unsicherheiten bei der Anwendung. Nachfolgende Ausführungen orientieren sich im Wesentlichen an der Auffassung der Kassenzahnärztlichern Bundesvereinigung (KZBV) als oberster Körperschaft der Zahnärzte - geringfügige Änderungen können sich im Laufe des täglichen Gebrauchs ergeben bzw. von entsprechenden Stellen (Gemeinsamer Bundesausschuss, Schiedsamt) vereinbart oder angeordnet werden ( Auslegungen-Interpretationen). Die nachfolgenden Inhalte wurden nach bestem Wissen und Gewissen erstellt, sie sind keine offizielle Kommentierung. Vielmehr sollen sie dem Besucher die Neuerungen und Veränderungen verständlicher erklären, als dies offizielle Interpretationen in ihrem "Juristendeutsch" vermögen. Hinzu kommt, dass ein neues Gesetzeswerk immer versch. Interpretationen zulässt, die sich erst im Laufe von Jahren vereinheitlichen. Auch unter diesem Gesichtspunkt können diese Ausführungen keine Gewähr dafür bieten, dass sich kurzfristig andere Auffassungen ergeben! Keinesfalls können diese Inhalte als verbindliche Berechnung für den eigenen Zahnersatz herangezogen werden. Entscheidend ist hier immer die aktuelle Berechnung in der Zahnarztpraxis bzw. bei der Gesetzlichen Krankenkasse. Auf die Ausführungen im Disclaimer wird zusätzlich hingewiesen.
 

Vor einer Behandlung - Behandlungsplanung


Befunde und zugeordnete Regelversorgungen - Befundklassen

 

 

 


Rechnungslegung

Wie schon weiter oben unter den versch. Versorgungsformen und dem Punkt "Mehrkosten" ausführlich aufgeführt, gibt es - je nach Versorgungsart - unterschiedliche Zahlungswege.

Beispiel-Berechnungen
auf den Seiten:
  Kosten:  festsitzender Zahnersatz (Kronen/Brücken)
  Kosten:  herausnehmbarer Zahnersatz (Prothesen)
  Kosten:  implantatgetragener Zahnersatz

Befundbezogene Festzuschüsse als innovatives Steuerungsinstrument in der Zahnmedizin (sehr ausführliche wissenschaftliche Darstellung des IDZ)

Die ZiiS GmbH übernimmt keine Gewähr für die Aktualität, Korrektheit, Qualität und Vollständigkeit der veröffentlichten Informationen. Ebenso sind Haftungsansprüche gegen die ZiiS GmbH, welche sich auf Schäden jeglicher Art beziehen, die durch die Nutzung oder Nichtnutzung der dargestellten Informationen bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und/oder unvollständiger Informationen bedingt sind, grundsätzlich ausgeschlossen, es sei denn, dem Autor und/oder der ZiiS-GmbH wird ein vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten nachgewiesen.
Rechen-/Schreibfehler vorbehalten; auf die Ausführungen im Disclaimer wird zusätzlich hingewiesen.


[ Autor: Dr. Klaus de Cassan ]   
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